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Mar 29 2010

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¿Cómo conseguir el efecto placebo más potente de todos?

El efecto placebo es algo realmente enigmático. Pese a que se da con mucha frecuencia en la práctica de la medicina, sabemos muy poco acerca de los mecanismos que lo producen. ¿Qué es lo que lleva a una persona a mejorar su estado de salud por el convencimiento de que lo que está tomando le funcionará? Sólo podemos bosquejar respuestas incompletas: Como la actuación de las endorfinas o de la dopamina asociada a un sistema de recompensa cerebral.

Lo que sí sabemos bastante bien acerca del placebo, gracias a la multitud de ensayos clínicos realizados con un grupo placebo, es qué factores potencian su efecto. Conociendo estos factores (que dependen tanto de las propiedades asociadas al placebo como de la persona y su enfermedad) podemos combinar todos ellos para “crear” el efecto placebo más potente posible. En la absoluta mayoría de las ocasiones, esto no tendría ninguna utilidad práctica ante la presencia de un tratamiento realmente efectivo pero, ¿qué ocurriría si la enfermedad es incurable, susceptible al placebo y no existen tratamientos efectivos contra ésta? ¿Sería ético y permisible potenciar el efecto placebo hasta sus límites para tratar de conseguir algo? Recordemos que para que exista un efecto placebo el paciente no debe saber que lo es.

A continuación, describimos los pasos para conseguir el efecto placebo más potente posible:

1. El paciente debe tener un trastorno psicológico/psiquiátrico o un problema de salud cuyo principal síntoma sea el dolor. Ambas situaciones han demostrado, en infinidad de ocasiones, ser muy susceptibles al efecto del placebo, lo cual no es de extrañar si recordamos que uno de los mecanismos del efecto placebo son las endorfinas (moléculas producidas por el cuerpo humano para aliviar el dolor) y el otro a través de la dopamina (que se considera el neurotransmisor de la “felicidad”).

2. El placebo debe ser muy “caro” y “nuevo”. Un placebo tiene mayor probabilidad de ejercer un efecto placebo más potente cuánto más caro sea (ya sea porque el paciente lo compre de su bolsillo o el médico le explique al paciente que se trata de un tratamiento carísimo). Varios estudios habían señalado este fenómeno previamente, pero fue particularmente famoso el estudio ganador del Ig Nobel de Medicina hace dos años que se centró en la investigación exclusiva de este hecho: An Ig Nobel prize for a study on placebo effects. Lo mismo ocurre con los placebos supuestamente novedosos. Si un tratamiento con placebo es “muy caro y nuevo” el paciente tendrá una mayor expectativa y convencimiento de que lo que está tomando le funcionará.

3. Cuanto más drástico sea el tratamiento con el placebo, mayor efecto. Se ha comprobado que el efecto placebo más potente se da con la cirugía placebo (una simulación de una cirugía curativa), en menor grado inyecciones con placebo, seguidas de las cápsulas de placebo y, en último lugar, las pastillas de placebo. Además, cuanto más grandes sean las cápsulas y pastillas, se dará un mayor efecto ya que la persona se pensará que contiene mayor cantidad de medicina.

4. La dosis es importante. Cuántos más placebos al día mejor. Los placebos que tienen que ingerirse varias veces al día (en torno a 4 veces) causan un mayor efecto placebo que aquellos que sólo se ingieren una vez al día o cada varios días.

5. Se debe cuidar la apariencia del placebo: Su nombre comercial, marca, sabor, forma y color. El nombre del placebo tiene más valor de lo que podríamos pensar en un primer momento e influye en cómo el paciente lo percibe. La gente responde más al placebo si están etiquetados con una marca conocida de confianza que si se tratan con placebos de “marca blanca”. Además, el nombre comercial, la forma, sabor y color del placebo debe ser adecuado y sugerente para el problema que se está tratando. Por ejemplo, los colores verdes y azules son más adecuados para tratamientos relajantes mientras que colores rojo o amarillo son más útiles para aquellos estimulantes, el color marrón es el mejor para los laxantes.

6. El médico debe tener prestigio, ser de confianza para el paciente y debe alabar extensamente y publicitar los “beneficios” del placebo. Cuánto más tiempo dedique el médico a explicar la supuesta utilidad beneficiosa del placebo, siendo tajante en sus “afirmaciones” y aportando seguridad en su eficacia, mayor efecto placebo se inducirá después. Así por ejemplo, en lugar de decir “podría ayudar a curarle” habría que decir que “le curará”.

Cómo se habrán dado cuenta tras leer los pasos, para potenciar el efecto placebo hay que potenciar el arte del engaño, lo cual viene acompañado de claros dilemas éticos en la práctica. Pero hay situaciones en las que puede ser una alternativa útil y ética cuando no existe o no están a mano tratamientos efectivos. Se ha documentado que en algunas zonas de guerra, dónde no quedaba apenas morfina, se utilizaban soluciones salinas inyectadas y funcionaban bastante bien para aliviar el dolor. Si algo tenemos claro con respecto a este extraño fenómeno es que la eficacia de un placebo es directamente proporcional a la eficacia aparente que se le supone, siempre que la enfermedad o la persona sean susceptibles a tal efecto, por supuesto.

Para saber más:

Placebo effect
The placebo effect
Placebos Are Getting More Effective. Drugmakers Are Desperate to Know Why

Enlace permanente a este artículo: http://medtempus.com/archives/como-conseguir-el-efecto-placebo-mas-potente-de-todos/

30 comentarios

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  1. unodetantos

    Acabas de describir las pulseras magnéticas, aguas imantadas y las pulseritas de plástico con el holograma

  2. Daneel Olivaw

    Ojo que el efecto placebo en el contexto de los Random Control Trials es mucho más complejo y abarcativo. No sólo comprende la sensación subjetiva del paciente sino también todas las ventajas no específicas de la terapia que se está poniendo a prueba. Parte del efecto placebo es que los pacientes tienden a cuidarse más durante el tratamiento. Los médicos tienden a ser optimistas y tratar de ver las mejoras en pacientes en tratamiento. El paciente puede mentir (aunque sea inconscientemente) y decir que se siente mejor por la disonancia cognitiva que significaría admitir que la terapia (costosa y prometedora) no funciona realmente. La selección de datos y su tratamiento pueden ser alterados si se sabe que pacientes están en tratamiento y quienes no (puede ser algo tan inocente como redondear para arriba unos y para abajo otros). Y también tiene que ver con el cuidado médico que se le ofrece a los pacientes en tratamiento.

  3. Erre

    Creo que debería investigarse el placebo sin engaño, claro que ya no sería placebo… Me refiero a coger a un grupo de personas y explicarles perfectamente en qué consiste el placebo, lo que en resumen viene a ser que te puedes curar de algo o al menos aliviar los síntomas por el simple hecho de creer que te vas a curar.
    Es decir, sustituir el engaño por el convencimiento de que es posible mejorar la salud sin tomar nada; y luego comparar resultados con el placebo.
    Supongo que los resultados serían siempre favorables al placebo (ya que en un caso te convences de que te vas a curar y en el otro simplemente que te puedes curar), pero quizá no sea tanta la diferencia.

    1. medtempus.com

      jejeje, Erre, ¿te refieres, por casualidad, a algo como esto?

      You might get better just by reading this paper

      1. DarkSapiens

        Ostras, hace un par de años que pensaba escribir una entrada sobre eso, a base de reflexiones personales sobre el tema. También iba a llamarlo meta-placebo, y seguir argumentando hasta el meta-meta-placebo. No conocía estudios relacionados con el tema, jaja, gracias! (Y qué bien funciona el lenguaje científico, elegir el mismo nombre parece coincidencia, pero es totalmente preciso y con su razón de ser 😉 )

        He de decir que esto lo aplico desde hace tiempo y me va bastante bien desde entonces. Y gratis! 😀

        Un saludo!

      2. Erre

        Pues sí, justo a eso.

  4. Elara

    Y ahí están las razones por las que, en cuanto hablas de homeopatía, magnetismo, flores perfumadas o rezos de la novena a San Cucufato, hay gente que te dice: ¡oye! ¡pues a mí me funciona!
    Bueno, con especial mención a la homeopatía: super extendida entre enfermos de fibromialgia y similares, un montón de pastillitas de colores carísimas y relucientes “de marca”. Y como antes además has ido a un homeópata que te ha asegurado sin ninguna duda que eso te va a curar… es que cumplen todos los requisitos!! (aunque quizá mejoraría si lo administraran en supositorio, por lo del punto 3).
    No, si al final va a resultar que la homeopatía hace un bien social y deberíamos estar agradecidos XDDDD

  5. hoygan, a mi m funciona

    Vaya, qué casualidad, hoy me preguntaba un tipo sobre justo lo contrario: si uno puede enfermar por pensar que va a enfermar. Bueno, no era una pregunta tan chorra, no se refería a infecciones ni herencia, estábamos hablando de la creencia popular en que, si uno tiene “pensamientos negativos” (por ejemplo un buen pedazo de distimia) eso puede desencadenar algún problema serio en el cuerpo más allá de los problemas psicosomáticos de toda la vida. Vamos, que hay quien piensa que a base de ser un cenizo puedes acabar desarrollando un cáncer.

    Intentando responder me he dado cuenta de lo poquísimo que sé de bioquímica y de Todo, y de lo extendida que está esa forma de pensar (me viene a la mente la de veces que he escuchado eso de “a fulanito le pasó [insertar desgracia aquí] y al año se murió de pena”), así que ahora tengo un dilema: ¿le pregunto a Shora o llamo a Cuarto Milenio para que me hablen del poder de la mente sobre el cuerpo y la materia?.

    No, en serio, me parece un tema interesante para tu blog, seguro que puedes desmontar un montón de mitos e ilustrarnos sobre la relación entre enfermedades psicológicas y “somáticas”. (Y de paso pueden caer unos cuantos holistas… pero eso ya es opcional, un extra).

    Por supuesto todo esto va con buena intención, por sugerir una idea para un post, no es que exija respuestas ni creo que esto sea un consultorio.
    Un saludo!

    1. medtempus.com

      Al igual que ocurre el efecto placebo, también se puede dar el efecto nocebo (un empeoramiento de la salud por el convencimiento de que lo que estás tomando es perjudicial para ti). Los mecanismos de este efecto nocebo son aún mucho más desconocidos que los del efecto placebo.

      Como comentas, aparte de los trastornos psicosomáticos que se producen por pensamientos negativos constantes (vamos, un estado de ánimo más bien bajo) se ha comprobado bastantes veces una disminución en la inmunidad específica lo que lleva a más infecciones y trastornos del sistema inmune.

      A mí también me parece un tema interesante. De hecho, es uno de esos que me rondan la cabeza de vez en cuando desde hace años pero que no me pongo nunca en ello (como tampoco hay mucha información al respecto, la labor de documentación es dura xD).

      1. hoygan, a mi m funciona

        Gracias por la respuesta, Shora. No tenía ni idea de lo del efecto nocebo, qué interesante.

        Y si algún día te da por documentarte más y escribir sobre el tema, aquí estaré para leerlo. (Hmm… con lo fácil que sería escribir sin documentarse, como hacen tantos… y lo bien que les va… en fin, el esfuerzo debe de ser el precio del rigor, qué le vamos a hacer XD)

  6. Nate

    Se te ha escapado una tilde en el Cuanto del 3, si no me equivoco 🙂

    1. medtempus.com

      Cierto. Muchas gracias, ya está corregido.

  7. Inés G.A.T:

    Shora, al leer los puntos 1, 2, 3 y 4, se me ha venido a la cabeza lo que sé sobre “disonancia cognitiva”. Me parece interesante mencionar el concepto (que yo conozco por haber estudiado algo de psicología social, parte de la psicología un tanto difusa y confusa, pero interesante en ocasiones).

    Me permito extenderme con el asunto, aunque lo supongo de sobra conocido para quienes te leen: Todas las personas tratamos de reducir nuestras disonancias cognitivas… Centrándome en el dinero: Es lógico que un placebo haga más efecto cuanto más caro y traumático sea, ya que es más fastidiado aceptar que estamos gastando un montón en algo que no sirve para nada. Automáticamente “hacemos” que nos sirva. Aceptar que hemos gastado 5 euros en una tontería no nos supone demasiado malestar… Aceptar que hemos gastado 1000 euros en un tratamiento que no nos ha servido para nada tal vez sea más duro que el dolor que pretendíamos evitar con ese tratamiento, así que nos sentimos mejor porque no nos podemos “permitir” sentirnos igual.

    En otro orden de cosas, estoy segura que quienes somos más escépticos con las pseudomedicinas tenemos nuestros placebos, a veces pienso que más “personales”… No sé, a veces me pregunto, por mero regodeo introspectivo, cuáles serán mis particulares placebos y por qué me sirven…

    1. medtempus.com

      Inés:

      Muchas gracias por tu interesante explicación. Efectivamente, la disonancia cognitiva parece tener un papel muy importante en el proceso.

      Yo creo que para mí mis efectos placebos particulares más potentes serían en aquellos tratamientos efectivos en los que la medicina basada en la evidencia hubiera demostrado rotundamente su eficacia y si encima lo avala una revisión Cochrane ya ni te cuento (el mejor cóctel, medicamento de eficacia demostrada y efecto placebo adicional debido a la demostración). Procuro no tener placebos particulares y si es así intento destrozarlos 😛

  8. trurl

    Lo siento, pero no veo nada enigmático en el efecto placebo/nocebo. El sufrimiento es, en gran medida, subjetivo y con frecuencia no está determinado solamente por el dolor directamente atribuible al mal padecido. La angustia asociada a la sensación de estar enfermo y el alivio que acompaña al conocimiento de que la curación está en camino tienen el suficiente peso como para que el enfermo informe sobre una drástica variación en el nivel de sufrimiento cuando se pasa de una fase a otra. Y este es el ejemplo más simple entre una multitud de factores similares.

    Si añadimos hechos biológicos comprobados como que el estado de ánimo influye en la eficacia del sistema inmunitario, ya tenemos el asunto resuelto: 95% modificación de la percepción y 5% influencia real “orgánica” dan como resultado el efecto placebo a nivel de bienestar y de mejora objetiva de la salud del paciente.

    Sobre los detalles que influyen en la eficacia del placebo, creo que la explicación de Inés va en el buen camino.

    Por cierto, me molestaría bastante que utilizasen el truco del placebo conmigo, aunque creo que la mayor parte de la gente, una vez superada la dolencia, incluso le daría las gracias al médico. Son los que “quieren creer” y siempre prefieren una mentira cómoda a una verdad inquietante. Así se explica por qué muchos se enfadan al leer lo que se suele escribir en blogs como este: debilita sus queridas, cómodas, útiles mentiras.

    Shora: has pensado alguna vez que con tus artículos contra los timos magufos estás echando al traste su efecto placebo y, por tanto, afectando negativamente a la salud de ciertas personas? 😉

    1. hoygan, a mi m funciona

      Pero hombre, aunque nos centremos solo en eso que dices del “5% influencia real “orgánica””, no sé yo si los mecanismos que hacen posible ese tipo de influencia (y su magnitud real) están tan bien estudiados y desentrañados como para que deje de ser un tema “enigmático”. Y aunque estuviera ya todo explicado, bajo mi punto de vista sería igualmente o incluso más interesante, pero claro, eso ya va según gustos, jeje…

      “…con tus artículos contra los timos magufos estás echando al traste su efecto placebo y, por tanto, afectando negativamente a la salud de ciertas personas?”

      O_o Si mi cerebro positrónico no viniera equipado con un módulo de protección anti-paradojas, ahora mismo habría explotado.

    2. medtempus.com

      “Shora: has pensado alguna vez que con tus artículos contra los timos magufos estás echando al traste su efecto placebo y, por tanto, afectando negativamente a la salud de ciertas personas? 😉 ”

      Jejeje, pues el caso es que sí que me lo planteé una vez, pero la respuesta fue muy sencilla. Los timos magufos (por ejemplo la homeopatía) dicen ser efectivos para enfermedades en las que ya hay tratamientos realmente efectivos. No es ético permitir placebos cuando existen tratamientos efectivos equivalentes. Si la gente se aparta de estos placebos y recurre a los medicamentos eficaces estarán ganando en salud y yo habré afectado positivamente (aunque me parece que tienes demasiada fe en yo que llegue a resquebrajar alguna creencia 😛 )

      1. trurl

        Es posible que tu labor no resquebraje la fe de muchos conversos, pero seguro que ayuda a que algunos paganos desconfíen de los predicadores y no acaben uniéndose al rebaño (de borregos). Si el discurso de la ignorancia no tiene respuesta, triunfará. Así que tu esfuerzo y el de los demás que están dispuestos a salir en defensa de la sensatez y el conocimiento tiene una importancia capital. Esa frase tan acertada que dice “para que el mal triunfe, es suficiente con que los buenos no hagan nada” tiene un sentido mucho más amplio del que generalmente se le concede.

        1. medtempus.com

          A mí me gusta decir la frase adaptada: “Para que la pseudociencia triunfe, basta que los científicos no divulguen nada”.

  9. MeZKaL

    Hace unos años ARP/SAPC hizo una conferencia sobre el efecto placebo en el Centre Cívic Magoria de Barcelona.

    En este artículo de “El Escéptico” hay un resumen del libro en el que se centraba la charla:

    Y me parece que el “libro” es este texto:

  10. Escribidor

    Con referencia al efecto nocebo, es útil recordar que la gente se muere por el vudú, sólo porque SABE que se morirá. Aquí entra la cultura, la “dimensión oculta”, o “punto ciego” que todos llevamos incorporada, y de la que no somos concientes, y que nos dice qué sentimientos valen o no y cómo deben sentirse.
    También influyen los modos aprendidos de significar el dolor y la enfermedad en nuestro grupo familiar de referencia, que genera nuestro propio y personal efecto placebo/nocebo, que se traduce en la importancia o indiferencia ante ellos.
    Evidentemente, si entramos a considerar la influencia cultural sobre la fisiología, no hay duda de que terminaremos en la filosofía, la madre de las ciencias, y estoy seguro de que nuestra visión del mundo y sus modificaciones a través de ella, pueden alterar notablemente nuestras percepciones. Y deberemos volver a preguntarnos ¿qué es estar enfermo?

  11. medtempus.com

    trurl:

    Estoy de acuerdo contigo en que el efecto placebo/nocebo puede ser discutible ante síntomas subjetivos. Sin embargo, creo que infravaloras el componente “orgánico” o biológico del asunto. Dejemos lo subjetivo a un lado. ¿Qué pasa si estudiamos objetivamente el cerebro sin preguntarle al paciente?

    Aquí no hay trampa ni cartón (estudio fetén publicado en Science en enfermos de Parkinson):

    http://www.sciencemag.org/content/293/5532/1164.abstract?searchid=1&hits=10&resourcetype=HWCIT&maxtoshow=&RESULTFORMAT=&FIRSTINDEX=0&fulltext=placebo%20effect

    “Our findings indicate that the placebo effect in PD is powerful and is mediated through activation of the damaged nigrostriatal dopamine system. ”

    Otro estudio publicado en Science donde se estudiaba por resonancia magnética funcional, el cerebro, el dolor y la respuesta al placebo:

    http://www.sciencemag.org/content/303/5661/1162.abstract

    “We found that placebo analgesia was related to decreased brain activity in pain-sensitive brain regions”

    Otro estudio, más de Science (no te quejarás he ido a por lo mejor de lo mejor, si quieres te pongo alguno de Nature 😛 )

    http://www.sciencemag.org/content/326/5951/404.abstract?maxtoshow=&resourcetype=HWCIT&RESULTFORMAT=&FIRSTINDEX=0&searchid=1&hits=10&fulltext=placebo%20effect

    “These results provide direct evidence for spinal inhibition as one mechanism of placebo analgesia and highlight that psychological factors can act on the earliest stages of pain processing in the central nervous system.”

    No sólo está el sistema inmune implicado. En origen, todo comienza por un mecanismo neuroquímico que se ha inducido previamente por una convicción psicológica (en la que la disonancia cognitiva tiene un papel importante). Cómo ésto llega a influir en el resto del cuerpo es algo que posiblemente se conocerá con el tiempo.

    1. trurl

      El sufrimiento que el paciente expresa está en relación directa con su actividad cerebral en las áreas relacionadas con el dolor (a no ser que mienta, claro). Así que lo que tú dices es el punto de vista orgánico del estado mental del paciente. No sé si me explico. Por efectos orgánicos me refería en mi anterior post a los cambios a nivel fisiológico producidos por el cerebro en sistemas externos, tales como el inmunitario. Por qué no incluyo al cerebro en los efectos orgánicos? pues porque entonces ya no tendría sentido hablar de los efectos psicológicos como un factor en sí mismo.

      Resumiendo: si el paciente dice sentirse mejor tras aplicarle el placebo, es de esperar el observar cambios en los centros asociados al dolor. Ahora bien, esos cambios están inducidos por un efecto psicológico, lo cual define al efecto placebo, en contraste con los cambios originados por la administración de un fármaco.

      Resumiendo aún más: los efectos psicológicos son lo mismo que los efectos orgánicos sobre el cerebro.

      1. medtempus.com

        trurl: Es cierto que los efectos psicológicos pueden ser lo mismo que los efectos orgánicos que observamos sobre el cerebro, sin embargo, los efectos orgánicos del cerebro no tienen por qué implicar ser efectos psicológicos (por ejemplo, una parálisis por un daño cerebral). Hay zonas del cerebro que son predominantemente “psicológicas” como la corteza prefrontal y otras que son meramente ejecutivas, perceptivas, de asociación, etc.

        De los estudios mencionados antes, por ejemplo, aquel realizado en enfermos de Parkinson encontramos que se encontraba un incremento de los niveles de dopamina en las sinapsis del cuerpo estriado. El cuerpo estriado no está implicado, que se sepa, en efectos psicológicos. Al contrario, su principal función es en la vía extrapiramidal, controlando y regulando los movimientos musculares.

        Precisamente lo que ocurre en el Parkinson es que la vía nigro-estriada está dañada y existe una disminución de la dopamina. Por eso cuando existe un aumento de este neurotransmisor (por ejemplo administrando levodopa) existen mejoras evidentes en los síntomas (disminución del temblor, por ejemplo). Que es lo que se ha visto también, en cierta medida, que ocurre con el placebo.

        ¿Qué es lo que lleva a que determinadas convicciones y expectativas psicológicas (que se dan especialmente en la zona prefrontal) induzcan que en otras regiones cerebrales se activen o inhiban determinados mecanismos y esto termine afectando a otros sistemas del cuerpo? Es la pregunta que nos hacemos muchos.

        1. Septimavida

          Wow y aquí llegamos al punto donde termina lo tagible y comienza lo intangible (¿o al revéz?), la delgada línea que separa el pensamiento de la materia; supongo que los animales no tienen efecto placebo ¿no?. Especulando un poco, esto tal vez ocurra porque el cuerpo “piensa” que lo que está recibiendo tiene un efecto determinado, y así este activa los mecanismos bioquímicos necesarios para que este efecto se dé; es como imaginar que estamos cortando y exprimiendo un limon y tomando el ácido zumo, ¿a alguien se le está haciendo agua la boca? XDDD Disculpen mis episodios de cavilación sin sentido, este es uno de esos temas que siempre me han parecido interesantes, gracias por el post ;).

          1. medtempus.com

            En los animales se da un condicionamiento (recordemos el experimento del perro de Pavlov) que, a efectos prácticos, es un efecto placebo. Si un animal, después de varios cuidados por parte del amo, se da cuenta que se cura. Con el tiempo termina asociando que “cuidados del dueño”–> “curar”.

  12. Enrique Gavilán

    En un contexto y en un foro como éste quizá suene un poco a sermón ésto, pero creo que el efecto placebo más potente de todos no se sirve en cápsulas. No hay fármaco que sea tan potente como el escuchar, mirar, tocar… mostrar apoyo, empatizar, en definitiva. Realmente, si todo lo reducimos a una serie de mediadores bioquímicos y a mecanismos de feedback fisiológicos o alteraciones fisiopatológicas estamos olvidando lo que somos.
    Creo, vamos…
    Saludos

    1. medtempus.com

      Justo sobre eso traté anteriormente (no creas que no lo tengo en cuenta 😛 ) sobre la importancia de la relación médico-paciente y el efecto placebo.

      http://medtempus.com/archives/las-extranas-formas-del-placebo/

  13. Floc

    ¿Pero no se puede dar el caso de “placebo consentido”? Es decir, que de ante mano sepas que es un placebo. Cuando tengo dolor de cabeza, el simple hecho de tomarme una aspirina me alivia el dolor, mucho antes de que la aspirina haya podido hacer efecto (justo tras ingerirla).

    1. Peregil

      Los tratamientos farmacológicos curan por el efecto del principio activo y a esto se le puede sumar el efecto placebo, que sería más bien una autosugestión. Algo así como si el cerebro te recompensara porque sabe que tú estás poniendo de tu parte al medicarte.

      Para Shora:
      Muchas gracias por el artículo se lo voy a recomendar a mis alumnos, que cuando les hablo del dolor y los medicamentos placebo me toman por loco…

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