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Jun 25 2013

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La controvertida colocación del supositorio

Supositorios¿Cuál es la forma correcta de introducir un supositorio? ¿Por el extremo afilado o por el plano? Esta trascendental y vital cuestión fue protagonista indiscutible en un programa de El Intermedio de hace unos meses. Estuvieron medio programa hablando con humor sobre supositorios, entrevistando a una farmacéutica y realizando encuestas a nivel nacional e internacional para ver cómo pensaba la gente que se introducían adecuadamente y la opinión que tenían sobre ellos.

El resultado de esas encuestas fue el esperado, todos los que aparecieron (tanto en España como en el Inglaterra) pensaban que era de sentido común insertar el supositorio por el extremo afilado, para facilitar su paso por el recto. Sin embargo, la farmacéutica entrevistada argumentaba que la mejor forma de colocarlo era por el extremo plano, para que, de esa forma, los esfínteres del recto, en contacto con la parte afilada, empujaran hacia arriba el supositorio y se colocase así de forma más profunda, facilitando la absorción de su principio activo. Esta afirmación es la mayoritaria entre los profesionales sanitarios de todo el mundo en la actualidad y parece estar regida por la ciencia… Sin embargo, como veremos a continuación la historia dista de ser tan sencilla.

El origen de los supositorios es ciertamente antiguo y se tiene constancia de que los antiguos egipcios, griegos y romanos ya utilizaban este sistema. Aunque fue a partir de finales del siglo XIX cuando su uso se extendió a la población por fabricarse a gran escala y comenzó a establecerse como estándar el familiar modelo torpedo, cuyo diseñador (Henry S. Wellcome) sugería su introducción por el extremo afilado. Y, así, desde los comienzos mismos de esta forma característica de supositorio, su colocación fue muy unida al sentido común y muy poco, por no decir nada, a la ciencia.

Durante alrededor de un siglo, tanto la población general como los profesionales sanitarios recomendaron y aplicaron su introducción en el recto por el extremo afilado, al dictado de la ciencia infusa y la intuición… Hasta que llegó el año 1991 y la recomendación general imperante dio un giro de 180 grados, tanto en el sentido metafórico como en el literal. ¿Qué gran acontecimiento ocurrió ese año? En 1991, apareció publicado un pequeño estudio en The Lancet con el título de “Supositorio rectal: sentido común y modo de inserción” y rompió todos los esquemas en cuanto al uso de tan glamuroso invento farmacológico. La primera parte del estudio, más irrelevante, consistía en una encuesta realizada a 620 hombres y mujeres egipcios, de muy diferentes edades y nivel educativo, sobre con qué extremo introducían el supositorio por el recto. Como era de esperar, todos menos 2 personas afirmaron que lo insertaban por el extremo afilado y la explicación mayoritaria era “por sentido común”.

En la segunda parte del estudio, la más interesante, realizaron un experimento con 100 pacientes a los que se les solicitaba que se introdujeran la primera vez el supositorio por el extremo afilado y la segunda vez que se fueran a colocar otro supositorio, lo hicieran por el extremo plano. Los resultados que obtuvieron los investigadores fueron que al introducir el supositorio por el extremo plano, era mucho menos probable tener que introducir el dedo por el ano para colocarlo bien (sólo el 1 % de los pacientes con este método tenían que recurrir a ello, frente al 83 % del método convencional con el extremo afilado). Esto, ciertamente, hace un poquito menos indigna y engorrosa la aplicación de un supositorio, especialmente si es un profesional sanitario el que tiene que colocárselo a otra persona. Además de este resultado, también observaron que había menos probabilidades de una expulsión involuntaria del supositorio mediante la inserción del extremo plano (0 %, frente a un 3 % del extremo afilado) y propusieron para este fenómeno la explicación de que el esfínter anal empujaba el extremo afilado hacia arriba, asegurando su retención.

Ante estos hallazgos los autores aconsejaron, por tanto, usar el extremo plano para introducir los supositorios. Así, esta contraintuitiva información se dispersó como la pólvora por toda la comunidad sanitaria. Revistas clínicas, libros de texto sanitarios, guías y recomendaciones en todo el mundo incorporaron en pocos años la nueva recomendación… Hasta el día de hoy, que sigue siendo la medida imperante en la comunidad sanitaria, pese a que la población general no se ha empapado de dicha información todavía.

Sin embargo, este no es, ni mucho menos, el final de nuestra historia sobre el supositorio y su controvertida colocación. Desde que el citado estudio en The Lancet fue publicado no se han vuelto a replicar dichos resultados en nuevos estudios (no imagino el porqué, con la vital importancia que tiene para la medicina saber de qué extremo colocarse un supositorio por el culo…) y sí que han aparecido varias revisiones sobre el tema, criticando con dureza al artículo original por varios errores, imprecisiones, fallos en la metodología… El artículo más crítico y contundente contra el original de The Lancet es “Inserción del supositorio rectal: fiabilidad de la evidencia como base para la práctica enfermera”, publicado en papel en el año 2007. En él ponen de manifiesto muchos datos que no se tuvieron en cuenta en su día como por ejemplo:

Si se inserta un supositorio de efecto local por el extremo plano, utilizando el esfínter anal como ayuda en la inserción y desplazamiento hacia arriba, no existen garantías de que quede en contacto con la pared intestinal, dificultando o imposibilitando la liberación y absorción del principio activo, haciendo esta intervención no sólo desagradable sino también inútil.

Muchos fabricantes de supositorios advierten en las licencias de sus productos que su inserción recomendada es a través del extremo afilado (pues fue así cuando se testaron en su día por ensayos clínicos). Una minoría de fabricantes no especifica de qué manera deben colocarse, mientras que alguno recomienda su inserción por el extremo plano. Por tanto, podrían existir problemas legales por usar el extremo plano de los supositorios para su inserción, ya que el fabricante no se haría responsable de ellos si no se aplican de la forma en la que él lo define.

-La supuesta explicación de que la fisiología rectal podría ayudar a retener mejor los supositorios si se insertan por su extremo plano es una hipótesis que no ha sido todavía demostrada.

-El estudio de The Lancet fue un estudio pequeño, con bastantes limitaciones y muy poco detallado y, entre los abundantes datos que no se muestran son el tipo de supositorios que se administraron, la indicación para la que se utilizaron y si se dio el efecto deseado. Es un factor importante ya que no es lo mismo aplicar supositorios de acción local o sistémica.

Por todo ello, múltiples investigadores sanitarios se preguntan si realmente fue acertado cambiar una práctica tan extendida como insertar el supositorio por el extremo afilado, cuando el único estudio existente defensor del extremo plano, arranca tantas dudas en su validez y fortaleza. Y se quejan, además, de que haya existido tan poca crítica frente a un estudio pequeño y muy limitado. Alguna enfermera va más allá y concluye lo siguiente:

En ausencia de una evidencia concluyente para recomendar un método particular de inserción del supositorio, parece que es necesario un enfoque por sentido común (Bradshaw and Price, 2006)

Aunque la idea de que un paciente pueda recibir una atención clínica que no esté basada en las mejores prácticas es inaceptable, las recomendaciones en la inserción del supositorio en los libros de texto de enfermería y los artículos han cambiado radicalmente siguiendo las sugerencias hechas por un pequeño ensayo clínico. Existe ambigüedad sobre lo que constituye “la mejor práctica basada en la evidencia” en la administración de los supositorios. Si la inserción por el extremo afilado o plano realmente importa, entonces puede afirmarse que se requiere urgentemente una investigación más extensa.

¿Veremos algún día un metaanálisis Cochrane sobre la opción recomendada para insertarse un supositorio? Mientras tanto, parece que sólo existe una cosa totalmente cristalina hoy en día en cuanto a la colocación de los supositorios: que hay que sacarlos del blíster antes de introducirlos por el ano.

Enlace permanente a este artículo: http://medtempus.com/archives/la-controvertida-colocacion-del-supositorio/

14 comentarios

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  1. pipistrellum

    En el anecdotario de farmacias que corre por ahi, hay por lo menos dos casos con el supositorio.
    Uno que le hacia daño, porque se lo ponia con envoltorio y otro que le hacia espuma. El supositorio era eferalgan.
    El ultimo lo contaba en la tele una farmaceutica y parecia que habia sido un paciente suyo, pero me parece que lo habia leido el mismo texto que yo y no se si es fiable.

    La primera vez que oi del tema, fue en un episodio de “Farmacia de Guardia”. Esplicaban que el metodo adecuado era el contraintuitivo.

    Me parece raro que se hable tanto de la posicion y no se hable nada del diseño más adecuado para su funcion.

    Yo veo dos factores a tener en cuenta. Los extremos si son plano o redondeados. El morro de los aviones creo que es un parabola, aunque yo pienso que lo ideal seria al contrario el centro mas puntiagudo que el perimetro, para que no se desvie, sobre todo si resbala.

    El oro factor el la conicidad del cilindro. Veo que tiene un angulo agudo y otro mas plano. En ese factor yo si veo un motivo para insertarlos al reves.

    Hace un efecto cuña. Al empujarla, hace una multiplicación de la fuerza hacia los lados. Cuanto mas aguda, mayor es el efecto.
    Si dos esfinteres aprientan por dos parte de conicidad diferente. Una cuña más aguda y otra menos, el esfinter producira una fuerza mayor hacia la penetración, que la cuña aguda y el supositorio tendera a ir en la direccion que apunta en la cuña aguda.

    Mi opinion, la parte plana no ayuda a la penetración, pero tal vez la concidad haga que compense hacerlo por la parte plana. De hecho creo que la parte plana estaria mejor detras, aunque tal vez una forma más suave fuese mas efectiva.
    Si se cierra el esfinter un poco por detra de la parte plana, lo tejido formaran un curvatura que la empujara.
    No se que forma ser mejor, tal vez la parte plana evite el retroceso, pero un forma curva empuje mejor. Habria que estudiarlo.

    Tambien habria que ver que requerimiento necesita.
    ¿Tiene que entrar lo mas profundo posible o con que este dentro y no se salga ya vale?
    ¿Tiene que esta pegado al recto o se disuelve y llega todas partes? A lo mejor no es lo mismo insertarlo desde detras que desde delante.
    Tal vez tampoco la estrategia es la misma si hay “obstaculos”.

    1. Shora

      pipistrellum:

      El asunto es más complicado de lo que podría parecer en un primer momento y el problema es que realmente no se ha estudiado de forma sistemática el comportamiento de los esfínteres rectales con respecto al posicionamiento de los supositorios en humanos. Todo el conocimiento que hay sobre ello son hipótesis, presunciones y experiencia individual clínica.

      1. pipistrellum

        No se me habia ocurrido. Para mover algo mediante esfinteres, hace falta un movimiento coordinado. El movimiento es un movimiento ciclico igual o puede variar segun lo que sienta la pared del tuvo para empujar en el momento adecuado.

        Me recuerda al movimiento de los milpies, como otros insectos tiene un sistema nervioso en las patas que las hacen moverse por si misma. El aparato digestivo tambien tiene un “segundo cerebro”. Tal vez descifrar el mecanismo completamente sea algo complicado.

        Tal vez los pacientes que van a urgencias con objetos extraños en el recto, puede ofrecen alguna información util. Al sentirse utiles para la ciencia, su visita seria menos humillante.
        Creo que trataste el tema, pero no lo encuentro y tal vez te confundi con otro blog.

        Que factores hacen que varie tanto la absorción del medicamento?

        1. Shora

          Sí, comenté algo sobre objetos extraños en el cuerpo pero no necesariamente en el recto. Como éste:

          http://medtempus.com/archives/cuando-la-realidad-supera-a-la-ficcion-una-sorpresa-dentro-del-cuerpo/

          En el blog Historias de la Ciencia sí que tocaron más específicamente ese tema.

          Sobre por qué varía tanto la absorción del fármaco se debe principalmente a la superficie de contacto del supositorio con la mucosa de los plexos venosos y a la cobertura que posean estos supositorios. Hay mucha variación entre personas. Por otro lado también puede variar mucho su absorción si existe una defecación al poco tiempo de administrarse.

  2. pipistrellum

    Cual es la razon del ser del supositorio y como se le ocurrio a alguien?

    Yo conocia su utilidad para el extreñimiento y tiene su logica.

    Pero la vecina del pueblo lo usaba para todo con su hija. Se mareaba en el coche le ponia un supositorio, tenia fiebre y lo mismo. No se porque elegia esa via. ¿le mordia la niña?
    No sabia que los vendiesen con tantas utilidades, tal vez la mujer tenia un kit de adaptación.

    No tengo muy claro porque esa via iba a funcionar mejor que la via oral.

    1. josepzin

      Buena pregunta… supongo que se optimiza la absorción de lo que sea… pero menuda putada! que pongan mas principios activos 😀

      1. Trurl

        Por lo visto el recto es una de los lugares donde se absorben las sustancias de forma más rápida y completa. Para mejorarlo hay que recurrir a las agujas.

        Shora me corregirá si estoy equivocado.

        Una historia curiosa. Este tipo de cosas casi triviales a veces son muy reveladoras de cómo funciona una comunidad.

    2. Shora

      En la mucosa del recto existen zonas con muchos vasos sanguíneos (plexos venosos), lo que facilita una absorción bastante rápida de determinados fármacos a nivel sistémico (más rápida que la vía oral). Además, en determinadas circunstancias la vía oral no es posible. Como ejemplos: el fármaco es asqueroso y el nene se niega a tragárselo, un paciente no está en condiciones de ingerir nada por vómitos o por estar inconsciente o el fármaco en cuestión se degrada por el paso por el estómago. Tiene la pega, además de lo intrusiva y engorrosa que es, de que la absorción puede ser muy variable.

  3. josepzin

    Yo creo que la mejor manera de administrar un supositorio es no administrarlo!!! 😀 de chico alguna vez me tocño y cómo los odiaba…

  4. Nuria.

    Hay niños que no toman ningún medicamento vía oral, con lo que el supositorio saca de algún que otro apuro a madres desesperadas, por ejemplo y casi exclusivamente para la fiebre y más ocasionalmente para la tos. Soy de las que me creí la teoría moderna.

  5. desesperez

    ¿Por qué no se hacen los dos extremos afilados?

    1. Shora

      En los comienzos de la fabricación de los supositorios existían muchas formas diferentes de ellos, pero (desconozco la razón) con el tiempo el que se popularizó y se extendió por todo el mundo fue el modelo torpedo. Eso sí, parece que la mayoría tenía, como mínimo, un extremo plano, probablemente para facilitar la inserción con el dedo, al tener más superficie sobre la que apoyarse:

      http://pharmlabs.unc.edu/labs/suppository/images/collage_suppositories.jpg

  6. Juan Manuel

    De entrada lo que está claro es que el supositorio se intruduce por el ano.
    Y yo tengo un cuerno de mamut (http://www.youtube.com/watch?v=-vvvicXJJHA#ld), como diría mi chaval de 12 años 🙂

  7. anonimo

    Los supositorios antes se usaban mas por que habia medicamentos que no se podian asimilar de otra manera, eran tan usados o mas que las inyecciones ya que cualquiera podia administrarlo sin un conocimiento medico, ahora solo han quedan unos pocos medicamentos en esa presentacion para personas que no pueden dijerir bien, pero sobre todo para bebes y niños ya que estos son los que muchas veces se niegan a tomar la medicina por via oral por mal sabor etc, y ademas es mas rapido el efecto del supositorio sobre todo cuando se trata de analgesicos ya que va mas directo a la sangre sin interferir con la digestion, pero siempre se han tomado como segunda opcion a la via oral por la idea generalizada de que es algo molesto incomodo hasta ironicamente obsceno o vergonzoso, parece que ir a la farmacia a pedir supositorios suena mal, si te recetan supositorios suena mal, y todo eso ha ido desmotivando su fabricacion, pero ¿a quien no le han puesto supositorios cuando era pequeño? ¿realmente dolian tanto o eran tan orribles?, no, ya que cuando te querias dar cuenta ya estaba puesto, a los niños tan solo es la idea de que les tienen que poner un supositorio para que les de pavor al instante y ese propio nerviosismo es el que hace aun mas incomoda su administracion. En cuanto a la forma de ponerlos sienpre varia dependiendo de quien los tenga que poner, siempre se han puesto por la parte redondeada o conica pero recientemente dicen que la plana en vistas como indicais, a que se retenga mejor, pero obiamente si la parte plana se hizo para poder empujar el supositorio, no tiene sentido que tenga que ahora se tenga que enpujar por la parte conica que es mas complicado, con lo cual es una nueva forma que han inventado los medicos tras comprobar que quizas es mas dificil que los niños lo expulsen asi, pero entonces lo ideal seria que fuese redondo por ambas partes, una para que deslice suavemente y la tra para que una vez introducido el esfinter pueda enpujarlo hacia dentro.

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